Linee guida bifosfonati

L’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati è una patologia ancora in fase di approfondimento; ed i dati riportati dalla letteratura scientifica nazionale ed internazionale indicano un notevole incremento dei casi nell’ultimo decennio. È necessario sensibilizzare i pazienti ed adottare tutte le misure idonee per prevenire e minimizzare l’effetto indesiderato.

Lo scopo di questa presentazione è quello di ottimizzare la gestione del paziente odontoiatrico che ha assunto, ho sta assumendo o che dovrà assumere bifosfonati in ambito oncologico.

 

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1. Schema sinottico bifosfonati e odontoiatria;
2. Linee guide;

 

In genere i bifosfonati sono farmaci che presentano un’alta affinità per il tessuto osseo, di cui hanno la capacità di modulare il turnover cellulare e ridurne il rimodellamento in corso di riassorbimento; essi tendono per struttura chimica a depositarsi nelle ossa, dove possono determinare alterazioni persistenti, anche dopo l’interruzione della terapia, con un effetto prolungato. Il loro meccanismo d’azione si basa sulla capacità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti.

I bifosfonati vengono utilizzati come terapia di riferimento per diverse patologie metaboliche ed oncologiche coinvolgenti l’apparato scheletrico, dalle metastasi ossee all’ipercalcemia neoplastica, dal morbo di Paget all’osteogenesi imperfetta.

Gli effetti positivi che derivano dall’applicazione di questi farmaci sono chiari, e vanno dalla prevenzione di ulteriori danni ossei, alla diminuzione del dolore dovuto alla patologia nonché alla riduzione della necessità di eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici, sino al trattamento delle ipercalcemie maligne.

Nel trattamento delle patologie scheletriche benigne, come l’osteoporosi e il morbo di Paget, i bifosfonati vengono utilizzati prevalentemente in formulazioni orali con dosaggi bassi e protratti; mentre in ambito oncologico, nello specifico del trattamento di metastasi ossee, dato che la dose richiesta è elevata, si ricorre alla somministrazione endovena.

Attualmente la ricerca sostiene che sia proprio la dose accumulata del farmaco in oggetto ad essere l’elemento più veritiero per definire il rischio di effetti indesiderati gravi, come l’osteonecrosi della mascella/mandibola.

La somministrazione di bifosfonati può causare ai pazienti vari effetti indesiderati quali reazioni gastrointestinali, ulcerazioni delle mucose, anemia, dispnea, astenia e sintomi simil-influenzali.

Nello specifico della cavità orale sono manifestate, in seguito procedure odontoiatriche, lesioni ossee del mascellare e/o della mandibola associate a segni prodromi come ulcerazione della mucosa orale che riveste l’osso, conseguente esposizione dell’osso nel cavo orale; sintomatologia dolorosa a carico dei denti oppure all’area circostante ossea, con segni di tumefazione ed infiammazione,fino ad avere un aumento della mobilità dentale, e successiva perdita dei denti.

Ad ora la ricerca non conosce esattamente il meccanismo che porta all’induzione della ONJ che si definisce una complicanza infettiva. Nello specifico dei bifosfonati, la letteratura internazionale riporta, come fattori patogenetici primari per l’insorgenza dell’ONM, l’alterata capacità di rimodellamento osseo e riparazione indotta da questi farmaci nonché l’ipovascolarizzazione ad essi associata.

L’insorgenza della ONJ, in seguito ad intervento odontoiatrico, può rimanere clinicamente asintomatica per settimane o mesi e viene generalmente diagnosticata di seguito alla comparsa di osso esposto nel cavo orale. Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie, dolore, disfagia, alitosi sino alla comparsa di infezione dell’area interessata causata dai batteri della bocca, dalla necrosi in atto come dalla concomitante presenza di cattiva igiene e protesi dentali incongrue.

La fase conclamata si manifesta come una ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale in via di espansione, affioramento di osso necrotico sottostante, presenza di essudato purulento e possibile sanguinamento spontaneo.

A livello ambulatoriale i pazienti con osteonecrosi secondaria all’uso dei bifosfonati presentano una sintomatologia dolorosa ed intensa, resistente alle normali terapie con farmaci antalgici e notevole difficoltà nell’alimentazione e fonazione.

All’ispezione si apprezza un focolaio osteomielitico che tende ad ampliarsi nelle aree circostanti creando zone sempre più vaste di necrosi ossea.

A causa del dolore l’igiene orale è resa più difficile con seguente incremento si sovrainfezioni ed aggravamento della sintomatologia. Facile osservare la comparsa di alitosi, tumefazioni, ascessi che solo parzialmente beneficiano della terapia antibiotica e tendono a cronicizzare. Le lesioni sono prevalentemente a carico dell’osso mandibolare, mentre il mascellare risulta meno colpito. È chiaro che la qualità di vita di questi pazienti risulta ad essere gravemente compromessa, considerando che nei casi più gravi si ricorre sino alla resezione mandibolare.

L’impatto della prevenzione, nel ridurre l’incidenza di ONJ, nei pazienti oncologici trattati con bifosfonati è stata scientificamente dimostrata, soprattutto è stata valutata l’importanza sia della visita odontoiatrica di routine prima di iniziare la terapia, sia dei controlli periodici durante la terapia stessa.

Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati, i pazienti, adeguatamente informati, devono effettuare una visita odontoiatrica per la valutazione della salute orale, per l’impostazione di un adeguato programma di prevenzione e l’eventuale trattamento di patologie locali. L’odontoiatra prende in carico il paziente, stila il piano di trattamento che comunicherà al medico specialista oppure direttamente alla struttura che ha in carico il paziente stesso. In casso di interventi chirurgici endorali è opportuno che la terapia con bifosfonati venga posticipata di almeno un mese e, comunque, fino alla completa guarigione della mucosa gengivale del punto estrattivo o chirurgico in genere. Sono comunque sconsigliati interventi di implantologia orale come è necessario rendere meno traumatiche le protesi rimovibili.

Nel caso di pazienti asintomatici che assumono bifosfonati, il medico specialista o il medico di medicina generale non dovrebbero far sospendere tale terapia, ma indirizzare il paziente dall’odontoiatra, che effettuerà una attenta valutazione clinica evidenziando e trattando i problemi di salute orale e diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioni ossee o mucose.

Nel caso che si rendano necessari e non procrastinabili alcuni interventi di chirurgia orale, l’odontoiatra decide sotto stretto consiglio e collaborazione con il medico specialista come procedere per il trattamento dell’infezione, del dolore, al fine di ridurre/evitare il rischio di osteonecrosi adottando protocolli di trattamento specifici ed utilizzando tecniche poco traumatizzanti per i tessuti.

Soprattutto saranno fondamentali il mantenimento di livelli ottimali di igiene orale, l’informazione e la sensibilizzazione del paziente.

Nel caso di pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati, sarà premura da parte del medico specialista curante evidenziare i segni clinici o sintomi riconducibili all’insorgenza di ONJ, in modo tale che l’odontoiatra possa effettuare una valutazione dettagliata della situazione. Sarà premura di quest’ultimo provvede ad ridurre la sintomatologia dolorosa del paziente con terapie mirate e non invasive; impostare una terapia antibiotica ed un programma di controlli frequenti per seguire l’evoluzione della lesione, nonché raggiungere e mantenere un adeguato livello di igiene orale provvedendo agli interventi chirurgici necessari. La sospensione della terapia dovrebbe essere decisa in collaborazione tra il medico specialista e l’odontoiatra, valutando attentamente, per ogni singolo paziente i rischi ed i possibili vantaggi derivanti da una eventuale sospensione anche della terapia con bifosfonati.

LINEE GUIDA

L’approccio ai trattamenti con bifosfonati deve necessariamente essere preceduto da:

1. VISITA ODONTOIATRICA che escluda la presenza di patologie focali e situazioni metastatiche a carico dei mascellari; controllo delle patologie dentali e mucose presenti;
2. CONTROLLO RADIOGRAFICO (opt) OVE NECESSARIO;
3. BONIFICA DEL CAVO ORALE, deve essere prevista la risoluzione di tutte le situazioni che potranno richiedere un trattamento odontoiatrico nei 24 mesi successivi. Tutto necessita di stretti rapporti di collaborazione tra oncologo ed odontoiatra;
4. INIZIO DEI TRATTAMENTI CON BIFOSFONATI SOLO DOPO CONSOLIDAMENTO DEI TESSUTI MUCOSI IN CASO DI AVULSIONE.

In corso di terapia con bifosfonati occorrono:

1. CONTROLLI ODONTOIATRICI SEMESTRALI DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON BIFOSFONATI, la collaborazione del team odontoiatrico è fondamentale per la valutazione dell’insorgenza di patologie orali, e per la diagnosi e l’insorgenza di ONJ;
2. CONTROLLO IGIENE PROFESSIOANLE CAVO ORALE, SOTTO COPERTURA ANTIBIOTICA, sarà opportuno eseguire la seduta di Igiene orale professionale sotto copertura antibiotica considerando la necessità di dosaggi efficaci di farmaco a livello del distretto maxillofacciale;
3. SE NECESSARIA TERAPIA (in particolare terapie avulsive) TERAPIA ANTIBIOTICA PREVENTIVA E PROTRATTA SINO A CHIUSURA DELLA BRECCIA AVULSIVA.

Se compare osso esposto:

1. CONTROLLO ODONTOIATRICO CLINICO, per verifica clinica ed anamnestica e causa della lesione;
2. VERIFICA RADIOLOGICA E DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE CON METASTASI SCHELETRICHE O OSTEOMIELITI;
3. CONTENIMENTO DEI QUADRI SOVRAINFETTIVI ED ELIMINAZIONE DELLE SECREZIONI MUCOPURULENTE, riduzione dei fattori concomitanti di incremento dimensionale delle lesioni osteonecrotiche;
4. INTERVENTO IN PRESENZA DI FISCALIZZAZIONI CUTANEE La terapia delle lesioni con resezione chirurgica purtroppo da spesso recidive con ampliamento di dimensione delle lesioni.

Schema sinottico bifosfonati e odontoiatria

Schema sinottico per il professionista che deve trattare odontoiatricamente pazienti che hanno assunto BFS.

Un pz assume bifosfonati per:

• Motivi non oncologici, come osteoporosi o patologie osteometaboliche;
• Motivi oncologici.

I farmaci possono essere assunti:

• Per via orale;
• Per endovena.

Modalità di approccio al paziente (anamnesi del paziente):

l’odontoiatra deve:

• indagare sul tipo di Tipo di terapia e durata;
• deve accertare il tipo di principio attivo, la via di somministrazione, il motivo della somministrazione e soprattutto il tempo, onde calcolare l’accumulo del farmaco a livello osseo con cui è correlato il rischio di necrosi ossea.

 

Informazione e documentazione:

• Raccolta accurata di tutti i dati anamnestici con data aggiornata e firmata dal paziente;
• Esame obiettivo accurato dell’attuale stato dentale e parodontale;
• Eventuali esami di laboratorio o strumentali (radiografie, TC, RMN, scintigrafia,ecc. accuratamente repertati).

Suddivisione del paziente sottoposto a BFS (non oncologico in terapia per via orale):

Prima dell’inizio della terapia con BFS:

Motivazione all’igiene orale professionale domiciliare e follow-up. Attendere guarigione mucosa completa dell’alveolo e comunque almeno un mese dall’ultima estrazione prima di procedere alla ripresa dell’assunzione del BFS.

Durante e dopo terapia con BFS:

Prevenzione: detartrasi, informazione sulla necessità di igiene professionale-domiciliare, controllo dei fattori di rischio (efficienza restauri conservativi e protesi), controllo abitudini voluttuarie come fumo e alcool.

L’eventuale sospensione del farmaco deve essere comunque sempre pianificata con il medico prescrittore.

PAZIENTE BFS ONCOLOGICO in terapia per os per OSTEOPOROSI indotta dalle terapie mediche oncologiche:

Attualmente non esistono evidenze scientifiche per giustificare una variazione del comportamento dell’odontoiatra rispetto alle condizioni applicate al paziente NON oncologico in terapia con BFS per via orale.

PAZIENTE BFS NON ONCOLOGICO in terapia per infusione:

Attualmente non esistono evidenze scientifiche per giustificare una variazione del comportamento dell’odontoiatra rispetto alle condizioni identificate nell’assunzione di BFS per via orale.

PAZIENTE BFS ONCOLOGICO in terapia per infusione:

la stima del pericolo di BRONJ, e la relativa comunicazione al paziente, è proporzionata alla valutazione globale dei fattori di rischio (sistemici, farmacologici e locali) presenti in ogni singolo caso.

Prima dell’inizio della terapia con BFS:

Valutazione odontoiatrica con RX OPT, detartrasi e bonifica dei foci infettivi, istruzione e motivazione del paziente all’igiene orale, igiene professionale-domiciliare, controllo delle abitudini viziate come fumo-alcool

Attendere guarigione mucosa completa dell’alveolo e comunque almeno due mesi dall’ultima estrazione prima di procedere alla ripresa dell’assunzione del BFS.

Durante e dopo terapia con BFS:

Prevenzione: detartrasi, istruzione e motivazione del paziente all’igiene orale, igiene professionale domiciliare, controllo della qualità dei restauri esistenti anestesia locale, consentita ma evitare quella intraligamentosa e limitare uso del vasocostrittore terapie parodontali chirurgiche non farle!! estrazioni dentarie da evitare, per quanto sia possibile. Effettuare terapia antibiotica, lembi a busta e guarigione per prima intenzione. chirurgia orale d’elezione coinvolgente le basi ossee, non consigliata implantoprotesi, controindicata protesi fissa, consentita protesi mobile, consentita, avere la massima attenzione ai decubiti mucosi.